Atendimento obrigatório do plano de saúde

Atendimento obrigatório do Plano de Saúde

Atendimento obrigatório do plano de saúde

A saúde é primordial a todos, merecendo tratamento prioritário pelas operadoras de planos de saúde. Para garantir um atendimento eficiente, é de extrema importância os usuários conhecerem seus direitos.

A ANS estabelece uma relação de consultas, exames e tratamentos, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, de acordo com cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico). Tal relação é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados “planos novos”, mas também é válida para os planos contratados antes dessa data, todavia somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de o usuário verificar se possui direito a um procedimento, deverá se certificar qual o seu tipo de plano de saúde.

Importante destacar, que os planos possuem um tempo de carência, ou seja, o período que o usuário precisa aguardar para ser atendido em determinado procedimento, informação presente em contrato.
Após esse tempo, terá direito a atendimento, conforme o tipo de plano, devendo acontecer dentro dos prazos máximos, que são determinados em dias úteis:

– Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): 07 (sete) dias úteis;
– Consulta nas demais especialidades: 14 (catorze) dias úteis;
– Consulta/sessão com fonoaudiólogo: 10 (dez) dias úteis;
– Consulta/sessão com nutricionista: 10 (dez) dias úteis;
– Consulta/sessão com psicólogo: 10 (dez) dias úteis;
– Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: 10 (dez) dias úteis;
– Consulta/sessão com fisioterapeuta: 10 (dez) dias úteis;
– Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: 07 (sete) dias úteis;
– Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 03 (três) dias úteis;
– Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: 10 (dez) dias úteis;
– Procedimentos de alta complexidade (PAC): 21 (vinte e um) dias úteis;
– Atendimento em regimento hospital-dia: 10 (dez) dias úteis;
– Atendimento em regime de internação eletiva: 21 (vinte e um) dias úteis;
– Urgência e emergência: Imediato;
– Consulta de retorno: a critério do profissional responsável pelo atendimento.

Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, após o cumprimento dos períodos de carência previstos em contrato e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de escolha do consumidor.

Porém, se após o prazo máximo estabelecido o usuário não conseguir ser atendido, o mesmo deverá:

– Entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para conseguir outra opção para o atendimento requerido;
– Solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora para comprovar a solicitação, assim como a data deste contato;
– Se a operadora do plano de saúde não garantir o atendimento no prazo estabelecido, contado da data do contato com a operadora, o usuário deverá fazer a denúncia à ANS por meio de um dos canais de relacionamento. Para isso a importância de ter em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora.

Caso não possua profissional ou estabelecimento disponível dentro da rede credenciada do plano de saúde, o mesmo deverá encaminhar para profissional ou estabelecimento fora da rede e custear o atendimento, ainda que fora do município e garantir o transporte ou reembolsá-lo em algumas situações.
No caso de atendimento fora do município, o local deverá a princípio estar dentro da área de abrangência geográfica do seu plano de saúde.
De acordo a Resolução Normativa nº 259/2011, caso não haja disponibilidade de prestador no município de demanda e nem nos municípios circunvizinhos, a operadora do plano de saúde deverá garantir o transporte de seus beneficiários a prestadores de serviços habilitados para o atendimento demandado, assim como seu retorno ao município da demanda pelo atendimento.
E, caso inexista qualquer prestador, pertencente à rede ou não, no município demandado, nos municípios circunvizinhos ou em qualquer município pertencente à região de saúde respectiva, a operadora deverá garantir o procedimento em prestador em qualquer outra localidade, sendo obrigada a garantir também o transporte do beneficiário até o prestador que executará o serviço ou procedimento, bem como seu retorno ao município de demanda.
Na hipótese de a operadora não garantir o atendimento, considerando as alternativas propostas, caso o usuário seja obrigado a pagar os custos do serviço ou procedimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contatos da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Caso seu contrato tenha opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

Fonte: ANS – Agência de Saúde Suplementar.